Zdravstvena njega u kući propisana je Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja na zdravstvenu njegu u kući osigurane osobe (NN, br.  88/10, 01/11, 16/11 – ispravak, 87/11, 38/13, 49/13 i 93/13, 62/15, 77/15 i 129/17).  

Zdravstvena njega osigurane osobe provodi se u svrhu poboljšanja njezinog zdravstvenog stanja i sprječavanja njegovog pogoršanja. Provođenje zdravstvene njege uključuje i poduku osigurane osobe te članova njezine obitelji o provođenju postupaka zdravstvene njege. 

Izabrani liječnik propisuje provođenje zdravstvene njege osiguranoj osobi nakon što je proveo uvid u medicinsku dokumentaciju, obavio pregled i utvrdio zdravstveno stanje osigurane osobe, kao i stupanj zahtjevnosti potrebne zdravstvene njege. 

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu njegu na osnovi utvrđenih sljedećih stanja: 

• nepokretnosti ili teške pokretnosti (osigurane osobe koje za kretanje trebaju pomoć druge osobe ili koriste pomagala za kretanje); 

• kronične bolesti u fazi pogoršanja ili komplikacije, uz uvjet da izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite u djelatnosti opće/obiteljske medicine, odnosno zdravstvene zaštite predškolske djece istodobno provodi liječenje u kući, te da indicira i potrebu provođenja zdravstvene njege; 

• prolaznih ili trajnih zdravstvenih stanja kod kojih nije moguće samozbrinjavanje; 

• nakon složenijih operativnih zahvata koji zahtijevaju previjanje i njegu rane, te skrb za stome; 

• kod osigurane osobe u terminalnoj fazi bolesti. 

Osnovna zdravstvena njega obuhvaća: 

NJEGA 1 – minimalna zdravstvena njega obuhvaća osnovnu njegu pokretnog ili teško pokretnog pacijenta (npr. edukacija, uzimanje materijala za pretrage, injekcije, zdravstvena njega stome) traje 30 min; 

NJEGA 2 – pojačana zdravstvena njega za teško pokretnog pacijenta s većim potrebama (dodane provjere vitalnih znakova, previjanje rane I. stupnja, hranjenje putem sonde) traje 60 min; 

NJEGA 3 – opsežna zdravstvena njega za nepokretnog pacijenta (dodane previjanje rana II. -III. stupnja, terapije poput oksigenoterapije) traje 90 min; 

NJEGA 4 – izrazito teška ili terminalna njega za izrazito teško bolesne ili terminalne pacijente (najopsežnija njega) traje 120 min. 

Uz ove osnovne dijagnostičko-terapijske postupke (NJEGA od 1 do 4), ranije spomenuti Pravilnik navodi i dodatne postupke (npr. primjena klizme, toaleta i previjanje rane različitih stupnjeva, postavljanje sonde) koji se koriste uz ili uz postojeću osnovnu njegu, ali ne utječu na procijenjeno trajanje osnovnih stupnjeva NJEGE od 1 do 4. Zdravstvenu njegu zdravstveni radnici provode samostalno u skladu s uputama izabranog doktora. 

 Provođenje zdravstvene njege može se propisati maksimalno pet puta tjedno kroz 30 dana. Provođenje zdravstvene njege može se, iznimno propisati u trajanju od 90 dana kod najtežih bolesnika, posebno onih s definiranim trajnim stanjima, a prema dijagnozama utvrđenim u Popisu bolesti i stanja za odobrenje zdravstvene njege kroz 90 dana. 

Samo u slučaju potrebe dugotrajnog provođenja zdravstvene njege u kući osiguranih osoba prema dijagnozama utvrđenim u Popisu bolesti (navedenih u Pravilniku) i kod osiguranih osoba s prirođenim malformacijama i deformacijama (MKB klasifikacija Q00-Q89) zdravstvena njega u kući može se propisati u trajanju od godine dana u jednom odobrenju. Iznimno provođenje zdravstvene njege može se propisati sedam puta tjedno.  

Liječničko povjerenstvo regionalnog ureda Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) u obvezi je najmanje jednom u tri mjeseca provjeriti opravdanost nastavka provođenja zdravstvene njege u kući. Ako liječničko povjerenstvo regionalnog ureda HZZO-a utvrdi potrebu izmjene propisanog dijagnostičko-terapijskog postupka, odnosno potrebu prestanka provođenja zdravstvene njege u kući, o istome je obvezan donijeti nalaz, mišljenje i ocjenu. Osigurana osoba nezadovoljna nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva regionalnog ureda HZZO-a o provođenju zdravstvene njege u kući ima pravo, radi zaštite prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, u područnom uredu HZZO-a, nadležnom prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka, zatražiti izdavanje rješenja u prvostupanjskom upravnom postupku te postupiti sukladno pouci o pravu na žalbu. 

Pravo na fizikalnu terapiju i medicinske rehabilitacije u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja uređuje Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom terapijom u kući (NN, br. 26/96, 79/97, 31/99, 51/99, 73/99, 40/07, 64/08, 91/09, 118/09, 80/13 i 09/21). Pravilnikom se utvrđuje koje bolesti, stanja i posljedice ozljeda omogućuju pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju i fizikalnu terapiju u kući, te uvjeti i način na koji se ta prava ostvaruju unutar obveznog zdravstvenog osiguranja. 

Vrste prava: 

Bolnička medicinska rehabilitacija – liječenje u specijalnoj bolnici za rehabilitaciju kad je medicinski opravdano. Uključuje početnu i održavajuću rehabilitaciju. 

Fizikalna terapija u kući – ambulantni program terapijskih postupaka u domu osigurane osobe, provodi se po odobrenju liječničkog povjerenstva i prijedlogu liječničkog tima. 

Osiguranici HZZO-a mogu ostvariti pravo na bolničku medicinsku rehabilitaciju na temelju popisa bolesti i stanja koji je sastavni Pravilnika. Fizikalna terapija u kući može se odobriti ako je osoba potpuno nepokretna ili teško pokretna zbog težih neuroloških, reumatskih i drugih stanja, ili ako to posebno ocijeni liječničko povjerenstvo HZZO-a. 

Prijedlog za rehabilitaciju ili fizikalnu terapiju daje izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite na temelju mišljenja i nalaza specijalista. Odobrenje za provođenje terapije u kući ili rehabilitacije daje liječničko povjerenstvo HZZO-a. 

Fizikalna terapija u kući obično može trajati do 15 dana, s mogućnošću produženja za dodatnih 15 dana, prema procjeni specijalista. Medicinska rehabilitacija može trajati maksimalno 21 dan te se može priznati samo jedanput unutar kalendarske godine. 

Zahtjev za fizikalnu terapiju ili medicinsku rehabilitaciju može biti odbijen u sljedećim situacijama: 

• Nema medicinske opravdanosti 

Ako iz priložene medicinske dokumentacije ne proizlazi da je terapija ili rehabilitacija nužna za poboljšanje funkcionalnog stanja, niti je opravdana prema dijagnozi te nije u skladu s indikacijama iz popisa bolesti i stanja propisanih Pravilnikom. 

• Nisu ispunjeni propisani uvjeti 

Primjerice: za fizikalnu terapiju u kući ako osigurana osoba nije nepokretna ili teško pokretna ili ako stanje ne spada među indikacije predviđene Pravilnikom. 

• Postoje kontraindikacije 

Ako postoje medicinski razlozi zbog kojih bi terapija mogla štetiti pacijentu (npr. Akutne zarazne bolesti, Teška dekompenzirana srčana insuficijencija, Nestabilna angina pectoris akutni infarkt miokarda, teške aritmije, akutna tromboza ili tromboflebitis, aktivno krvarenje, maligne bolesti u aktivnoj fazi (osobito bez onkološkog nadzora). 

• Terapija nije u skladu s pravilima trajanja i učestalosti 

Ako je već iskorišten maksimalni broj dana terapije ili rehabilitacije u propisanom razdoblju. 

• Ako zahtjev nije potpun ili kada liječničko povjerenstvo ocijeni da se terapija može 

realizirati na drugačiji način s istim učinkom (primjerice osoba traži medicinsku rehabilitaciju, ali liječničko povjerenstvo ocijeni da se svrha rehabilitacije može postići i fizikalnom terapijom ili ako osoba traži fizikalnu terapiju u kući, a liječničko povjerenstvo ocijeni da se ista može provoditi ambulantno). 

Postupak izjavljivanja žalbe: 

„Osiguranoj osobi nezadovoljnoj mišljenjem, nalazom i ocjenom liječničkog povjerenstva područnog ureda HZZO-a, kojom je osiguranoj osobi odobreno ili uskraćeno odobrenje za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije, odnosno fizikalne terapije u kući, područni ured HZZO-a nadležan prema mjestu njezinog prebivališta ili boravka, odnosno područni ured Zavoda prema sjedištu ugovorne specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju, izdat će na njezin zahtjev pisano rješenje.” Navedeno znači da kad liječničko povjerenstvo HZZO-a ne odobri rehabilitaciju ili fizikalnu terapiju, ili ako osigurana osoba smatra da je njihova odluka pogrešna, može zatražiti pisano rješenje HZZO-a. Na temelju tog pisanog rješenja osigurana osoba može podnijeti žalbu. Izravno na mišljenje, nalaz i ocjenu liječničkog povjerenstva nije moguće izjaviti žalbu već je temeljem navedeno potrebno zatražiti izdavanje rješenja te dalje postupiti sukladno pouci o pravu na žalbu.